医务处赵主任此时也带着干事到，大家在医生办公室坐定，投影仪打开，会议开始。
赵主任主持病例讨论，他以几句官方套话开头展开会议，主管医生开始汇报病历。
汇报完病历，各位专家都皱眉，这个病例不仅陌生，有点没头没尾，毫无头绪，一个年轻人没有外伤史，没有感染征兆，突然出现四肢糜烂坏死。
待管床医生汇报完，谭主任补充一些资料，说说自己的看法：
“这个病例我最开始考虑坏死性筋膜炎，但是坏死组织的细菌培养不支持，最初石坡人民医院的细菌培养，要么没有培养初细菌，要么培养出来的都是皮肤正常寄生菌，转入我科后，我们取样培养，很多深部取样没有培养出细菌，而且坏死不仅仅局限于皮肤筋膜，而是深入骨质，抽血乳酸水平并不高，红细胞分布宽度也没有明显增高，右侧髋部坏死已经深达骨质，大粗隆已经外露，磁共振检查也显示四肢坏死组织涉及皮肤筋膜肌肉全层，有些达到骨质。”
“最近有什么药物服用史没有？有没有考虑严重剥脱性皮炎，有没有痛风史，有没有吃过别嘌醇，要排除史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性皮肤坏死。”内分泌科主任首先想到别嘌醇引起的过敏反应。
别嘌醇是降尿酸的药，有1.5%的病人会出现过敏反应，其中有一种严重的过敏反应称为史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性皮肤坏死，这种概率为0.1%-0.4%，即每1000人中会出现1-4人。
这种严重过敏反应可引起皮肤脱落和粘膜损伤，还涉及各种器官，一旦发生，死亡率可高达20%-50%。
所以服用别嘌醇，一定先做HLA-B*5801基因检测，如果该基因检测阳性，禁止服用别嘌醇。
别嘌醇过敏是由延迟免疫介导的过敏反应，也就是说，这种副作用不是在开始用药时出现的，大多发生在连续用药1-2个月后，甚至半年左右。
内分泌科主任碰到过这种病人，所以提出自己的看法。
但是这个病人的坏死已经朝深层次发展，并不是局限于皮肤，但是疾病总有碰到不典型的时候。
“我刚刚详细问过，病人没有高尿酸或痛风病史，没有服用什么别嘌醇，其他药物也没有服用过。”内分泌科主任自己否定自己的判断。
“病人最近接触过什么化学物质没有？”
普外科方主任边看手里的病历介绍边问。
“问过很多次，连清洁剂都没接触过。”谭主任回答。
“你看，结合石坡人民医院的病历和我们的病历，他的皮肤改变和坏死从右侧髋部和右手开始，说明右手和右髋部是始发部位，从发病顺序很符合有接触史的案例发病逻辑。”
医生诊断疾病，跟警察办案有点类似，靠的是逻辑推理。
“如果考虑血管栓塞，这么广泛的血管栓塞，不可能彩超没发现，D二聚体也不可能这么低，血管彩超和D-二聚体结果不支持这个诊断。”血液科主任发言有点自言自语。
他考虑的血管广泛栓塞，彩超和抽血检查都可以排除。
外伤？蚊虫叮咬？过敏反应？化学毒物接触史？血管栓塞？
外伤可以排除，有过挤压伤不可能患者自己不知道，生死关头，也没必要瞒住。
其他几种情况暂时也可以排除，这样把常见的原因都被排除掉。
病史有没有问题，对疑难杂症来说，真实完整的病史非常重要，但是因为种种原因，往往医生很难获得真实完整的病历。
比如病人隐瞒病史，或者因为记忆原因，漏掉一些关键信息。
“病史还可以挖掘挖掘，病史有点简单，我记得以前有个口腔溃疡的病人看急诊，溃疡不停地流血，急诊行简单止血收到口腔科，口腔发现这溃疡不对劲，请我去会诊，我一看，这哪是口腔溃疡，而是发生在口腔粘膜的尖锐湿疣，可能病人自己用锐器取掉疣体，导致粘膜破损出血，病人死活不承认，说没有，最后病理检查和病原检查都确定是尖锐湿疣，病人才承认自己某些特殊嗜好。”皮肤科的康主任是个女的，是个文静的美女，四十多岁，保养得像二十几岁的年轻人。
病史这东西，永远又可以挖掘的可能，不管是有意还是无意，病人经常会隐瞒或漏掉。
大家发完言，会场陷入短暂的沉默。
“小杨，你的意见呢？”张教授怎么可能放过综合外科的杨教授，点名让杨平发言。
杨平梳理一下病史、查体和辅助检查，正好也想说几句。
“整个发病过程有一点很有特殊性，就是发病从右手右髋部开始，而且右手和右髋部最明显，说明致病因素和这两个地方关联最密切，甚至是关联最早的部位，同意康主任的意见，在病史上，我们可以再开拓一下，我们可以将我们考虑的所以可能为中心，列出一张发散图标，照着图表提问，效果会好一点。”杨平说出自己的看法。
有时候对疑难杂症来说，最重要的就是病史，尽可能掌握真实完整的病史，找出具有特征性的东西，再展开思考。
“我同意杨教授的看法，从目前的病史看，最特殊的就是这点，坏死从右手右髋部开始，也以右手右髋部最严重，如果考虑蚊虫叮咬，这两个部位就是叮咬部位，或者叮咬最严重的部位。所以我们的重新问问病人的病史，发病前至少两周，去过哪里，做过什么事，接触什么人和物品，有什么爱好等等。”急诊科熊四海还是倾向蚊虫叮咬。
大家也将注意力靠拢，这么说来，还是考虑接触性因素，右手和右髋部带有一定的线索性。
大家发言很踊跃，很发散，想到什么说什么。
张教授是在座的专家中年龄最大的，经验最丰富，属于吃的盐比别人吃的米多，过的桥比别人走的路多，他带有总结性质地说：
“疾病的产生有一个公式：致命因素 致病条件=疾病，在病因学上，治病因素无非内因和外因两大因素，外因有物理、化学、生物，内因有遗传因素、营养因素、免疫因素、内分泌、精神心理因素等等，我们就一个一个排查。”
遇到疑难杂症，排查思路很有用，不会漏掉罕见病。
排查一般从常见病开始，再将注意力转移到罕见病。
毕竟罕见病非常少，而常见病的罕见症状要比罕见病本身多。
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